上海市嘉定区人民政府

近年来社会上有部分不法分子想方设法钻政策漏洞，采取违规使用医疗保险卡的办法，实施医疗保险欺诈行为，既严重损害参保人员的利益，也危害医保制度的可持续发展。欺诈骗取医保基金是典型的违法行为，确保医保基金安全是重大民生问题。 

今年9月，国家医疗保障局会同国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开全国“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动视频会议，强调要坚定不移开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动。这是国家医疗保障局组建以来首个专项行动。开展专项行动是落实党中央国务院改革决策的重要体现，是有效打击欺诈骗保行为的重要举措，是建设医保基金监管长效机制的重要保障。

嘉定根据市统一部署，由区人力资源社会保障局（区医保办）牵头，公安、卫生计生、市场监管等部门密切配合，将开展“打击欺诈骗取医疗保障基金”专项行动。

专项行动工作目标

工作目标即聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。通过专项行动，加强医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范。同时,督促定点医药机构落实管理制度，完善技防措施,广泛开展普法宣传和警示教育活动，增强广大参保人员和医务工作者遵守医保规章制度的自觉性，努力建立全过程、全链条、全环节的防范和打击欺诈骗取医保基金的长效机制。

在定点医疗机构方面，重点检查通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。包括：1、通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；2、留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；3、人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；4、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；5、虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；6、串换药品、器械、诊疗项目等行为；7、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；8、不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；9、重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。对未严格执行医保、卫生相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点医疗机构负责人及执业医师，医保、卫生部门将开展联合约谈，严肃追究责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在定点零售药店方面，重点检查药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷医保卡套取医保基金的行为。对未严格执行医保、药监相关规定，导致违法违规和欺诈骗保行为发生的相关定点零售药店负责人及药师，医保、药监部门将严肃追究其责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在参保人员方面，聚焦违规出借、租用（冒用）医保卡参保人员，重点核查多卡聚集、高额药品费用、就医行为异常等疑似参与欺诈骗保的参保人员。对查实有欺诈骗保违规违法行为的参保人员及相关人员，由医保部门依规予以从严处理，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。

在违法贩卖药品人员方面，配合市级部门对涉嫌欺诈骗保违法行为的犯罪分子及犯罪团伙，开展重点打击。公安、医保、市场监管等部门通过追查涉案线索，收集贩药违法犯罪活动证据，依法惩治犯罪分子，并对其他涉案人员予以行政处理。

专项行动分三个阶段

按照国家和市相关工作要求，区内专项行动分为三个阶段：

1、宣传发动阶段，在各定点医药机构、村居委会、街镇社区事务受理服务中心等部门的醒目位置张贴《关于依法惩处欺诈骗取医疗保障基金违法行为的通告》，公布全市统一的举报投诉电话（62723106），鼓励广大人民群众利用电话、网站等多种形式举报欺诈骗保线索，积极营造打击欺诈骗保的浓厚氛围。

2、检查整治阶段，按照专项行动要求组织开展内部排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实，严惩违规违法参保人员、医务人员、医疗机构及药贩人员。各定点医药机构组织开展医保政策培训，广泛开展普法宣传和警示教育活动。

3、处理总结阶段：对违法违规定点医药机构、执业医师及参保人员依法依规予以处理；对涉嫌犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。不断总结经验，梳理各种违规实例，整理医保违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。认真总结专项行动中的好经验、好做法，把行动期间形成的有效措施制度化、常态化，探索建立防范和打击欺诈骗保的长效管理机制。

温馨提醒

参保人员应保管好自己的社保卡（全市统一咨询电话962222）或医保卡（全市统一咨询电话962218），一旦丢失，应第一时间电话挂失。

参保人员应合理合法使用个人账户资金。医疗保险政策规定，医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，任何单位、个人均不得违反规定扩大其使用范围，严禁套取现金。个人账户资金套现既损害参保人员的权益，又严重影响医保基金安全，是违法行为。

根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》，参保人员或者其他个人在就医或者购药过程中有下列行为之一的，市人力资源社会保障局应当责令其退回已由医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用，并可处以警告或者100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以对其采取改变基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月的措施：

（一）将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行基本医疗保险费用结算的；

（二）冒用他人基本医疗保险凭证或者伪造、变造基本医疗保险凭证，进行基本医疗保险费用结算的；

（三）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、医疗费用单据等方式，进行基本医疗保险费用结算的；

（四）变卖由基本医疗保险费用结算的药品的；

（五）采取其他损害医疗保险基金的方式，进行基本医疗保险费用结算的。

    来源：区人力资源社会保障局（区医保办）